Потери в связи с алкогольной смертностью в России в 1980-х-1990-х годах

2 августа 2009 /  
Рубрика: Табак и алкоголь

А.В.Немцов и В.М. Школьников. Новости науки и техн. Сер.Мед.Вып.Алкогольная болезнь. ВИНИТИ.-1999.-№ 5.- С. 1-15

Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РФ (Москва) и Центр демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН (Москва)

Период с 1985 по 1997 г. отмечен в России беспрецедентными изменениями ожидаемой продолжительности жизни (Вишневский и Школьников, 1997):

  1. резкий рост в 1985-1987 гг. (на 2,8 года у мужчин и на 1,3 года у женщин;
  2. медленное снижение в 1988-1991 гг.,
  3. беспрецедентное падение в 1992-1994 гг. (на 6,1 и на 3,3 года соответственно) и
  4. новый рост в 1995-1997 гг.

Сейчас можно считать установленным, что в первом из этих периодов самую существенную роль в снижении смертности играло насильственное уменьшение потребления алкоголя в результате антиалкогольной кампании 1985 г. (Немцов, 1995; Shkolnikov and Nemtsov, 1997; Nemtsov, 1998); не вполне ясны только некоторые количественные отношения явлений, связанных с потреблением алкоголя. Не вызывает сомнения и то, что в течение второго и третьего периодов существовала корреляция роста смертности и потребления алкоголя, которые имели возвратный характер. Начало рыночных реформ 1992 г. отмечено особенно бурным ростом потребления алкоголя (таблица 1).

Таблица 1. Регистрируемый алкоголь и оценки общего потребления алкоголя в России в 1970-1998 гг. (литры чистого алкоголя на человека в год)

Регистрируемый алкоголь и оценки общего потребления алкоголя в России

* в скобках — регистрируемый уровень потребления алкоголя, определяемый по новой методике.
** самогон — оценочные данные; данные 1988 и 1989 гг. при расчете средних не принимались во внимание.
*** пересчеты данных для подростков, женщин и мужчин сделаны авторами статьи.

Едва ли можно сомневаться в том, что алкоголь вносил свой вклад в рост смертности с началом рыночных реформ, а вот размеры этого вклада и значение алкоголя для снижения смертности в 1995-1997 гг., а также значение токсичности фальсификатов спиртных напитков остаются не вполне ясными и требуют дальнейшего исследования. Нашему анализу может помочь в этом быстрая смена тенденций, как демографических, так и социальных явлений, включая потребление алкоголя в 1985-1997 гг.

После распада СССР в 1991 г. и либерализации цен в 1992 г. усилился социально-экономический кризис, выразившийся в ухудшении материальных условий жизни и ослаблении здравоохранения. Повышение смертности в России связывается обыденным сознанием именно с этими явлениями. Однако, в 1992-1994 гг. повышение смертности было максимальным для лиц трудоспособного возраста, а для детей и престарелых, представляющих наиболее экономически зависимую и уязвимую часть населения, было минимальным (Leon et al., 1997, Shkolnikov et al., 1998). Расходы на здравоохранение в течение 1990-1994 гг. снизились в России сравнительно немного, приблизительно на 10% (Davis, 1997, Shapiro, 1997).

Экологические факторы также не могли служить причиной подъема смертности в 1992-1994 гг., т.к. уровень индустриального загрязнения снизился в ходе рыночных реформ. Кроме того, в 1992-1994 гг. не было отмечено увеличения смертности от рака органов дыхания или от респираторных заболеваний среди детей, которые можно было бы связать с факторами загрязнения окружающей среды (Shkolnikov et al., 1998).

Анализ связи изменений смертности с алкоголем серьезно осложняется тем, что государственная статистика смертности по “причинам, связанным с употреблением алкоголя” учитывает далеко не всю смертность, в действительности связанную с употреблением спиртных напитков. Так, в Москве в 1980-е годы государственная статистика связывала с употреблением алкоголя только 6-12% умерших насильственной смертью, в крови которых был обнаружен алкоголь во время судебно-медицинской экспертизы. Около 80% из этих 6-12% приходились на случаи алкогольного отравления (Немцов А.В., 1997а). Конечно, не все смерти в состоянии опьянения можно считать причинно связанными с алкоголем, но случайным такое сочетание бывает редким. Несомненно, что алкоголь — фактор высокого риска не только насильственной смерти (Skog, 1986), но и смерти в связи с соматическими причинами, особенно при хроническом его употреблении (Anderson, 1995). Это проявилось также во время антиалкогольной кампании, когда многие виды соматической смертности (например, сердечно-сосудистая) резко снизились (Вишневский и Школьников, 1997, Shkolnikov and Nemtsov, 1997). Несмотря на это, в нашей стране в качестве алкогольной смертности государственная статистика учитывает главным образом прямые алкогольные потери, непосредственно связанные с употреблением алкоголя, такие, например, как смерти при отравлении алкоголем, и не учитывает несравненно более частые непрямые потери, когда алкоголь является не единственным, но ведущим или очень важным фактором смерти.

Следует отметить сложность связанного с алкоголем танатогенеза, даже в таком, казалось бы, простом случае, как острое отравление алкоголем, когда большинство погибших — алкоголики и тяжелые пьяницы, которые, как правило, имеют многочисленные соматические осложнения хронической алкогольной интоксикации (“полиорганная патология”, Угрюмов, 1990, “алкогольная болезнь”, Пауков и Угрюмов, 1997), совокупно понижающие смертельный порог для действия токсических агентов. Все более непростым оказывается танатогенная роль алкоголя при поражениях печени (Лопаткина, 1995). Эти особенности алкогольной патологии определяют лаговые (отставленные) и некоторые другие эпидемиологические эффекты разных видов алкогольной смертности.

МАТЕРИАЛЫ

В связи с указанными выше особенностями российской статистики официальные данные о смертности по “причинам, связанным с употреблением алкоголя”, в работе не были использованы. Анализировались только данные об общем количестве смертей, а также о количестве смертей по шести крупным классам причин и особо — при отравлении алкоголем (Милле и другие, 1996). Такие данные отражают размеры абсолютных потерь населения страны, хотя в отдельных фрагментах работы использованы стандартизованные коэффициенты смертности, в частности, для оценки смертности при отравлении алкоголем. Данные о количестве больных, стационированных с диагнозом алкогольного психоза, предоставлены Министерством здравоохранения РФ. Эти данные можно считать более адекватно отражающими заболеваемость алкогольными психозами по сравнению с данными о больных с тем же диагнозом, состоящих на учете в диспансерах, поскольку между стационарами и диспансерами происходят значительные трансформации диагнозов.

В качестве оценки реального потребления алкоголя в России (таблица 1) использованы усредненные данные из трех источников (Госкомстат РФ, Немцов, 1995, Treml, 1997). Близость этих оценок и независимость их получения является единственным способом их верификации — пока что в России невозможно более точно оценить реальное потребление алкоголя. Существует еще одна оценка потребления (Zohoori et al., 1997), полученная на основе выборочных опросов мужчин, женщин и подростков, и пересчитанная авторами настоящего исследования для населения в целом на основе пропорций этих трех групп во всем населении (таблица 1). Уровень потребления по этой оценке нельзя принимать во внимание как явно заниженный, даже по сравнению с официально регистрируемым потреблением алкоголя. Причина занижения понятна, т.к. самооценка потребления алкоголя в анкетных опросах доходит иногда на 70% от реального потребления (Midanik, 1982). Однако, динамика потребления алкоголя по оценке N. Zohoori et al. (1997) сходна с другими оценками.

РЕЗУЛЬТАТЫ

а. Смертность до 1985 г. На рис. 1 показано, что общее количество смертей с небольшими колебаниями увеличивалось с 1965 по 1984 г.

Рис. 1.  в 1965-1997 гг.
Пунктир — линия регрессии для 1965-1984 (а) и 1986-1991 гг. (б).

Общее количество умерших в России

В это время увеличивалось и население, рост которого, однако, отставал от роста смертности. В связи с этим за 20 лет (с 1964 по 1984 гг.) ожидаемая продолжительность жизни сократилась, особенно значительно у мужчин (на 2,5 года: с 64,5 до 62 лет, Вишневский и Школьников, 1997), что отчасти может быть связано с ростом потребления алкоголя. Об этом свидетельствует рост госпродажи алкоголя с 1960 по 1980 гг. более чем в два раза (на 5,9 литра на одного жителя в год; по данным Госкомстата РФ), а по экспертным оценкам реальное потребление увеличилось с 9,8 до 14,0 литров (Treml, 1997). Другим свидетельством может служить постоянный рост как общей смертности при отравлении алкоголем (с 1965 г. по 1979 г., рис. 5а), так и доли этих смертей в общей смертности (с 1,1% до 2,2%). В 1981-1984 гг. смерти при отравлении алкоголем существенно отклонились от предшествующей тенденции. Это, как и снижение заболеваемости алкогольными психозами в это же время (рис.5б), скорее всего, связано с организацией наркологической и реанимационной службы в 1976 г., эффект которой проявился несколько лет спустя.

Рис. 5. Соотношение общего количества умерших и смертей при отравлении алкоголем (а) или случаев алкогольных психозовслучаев алкогольных психозов (б) в России в 1965-1997 гг. Стрелкой обозначено начало организации наркологической и реанимационной службы

смертей при отравлении алкоголем

Данные Госкомстата РФ о государственной продаже спиртных напитков, также как экспертные оценки потребления, свидетельствуют о том, что в 1980-1984 гг. наступила стабилизация потребления (таблица 1), а доля отравлений алкоголем даже снизилась до 1,8%, возможно как результат активизации новых служб здравоохранения.

Линия регрессии для 1965-1984 гг. (пунктир “а” на рис. 1) усредненно описывает прирост количества смертей в этот период (на 36,1 тысяч в год; р<0,0001). Этот прирост связан как с увеличением населения и его постарением, так и с воздействием целого ряда негативных факторов, один из которых — рост потребления алкоголя, как сказано выше. Однако, исходя из данных 1965-1984 гг., трудно оценить меру вклада алкоголя в сокращение продолжительности жизни мужчин в этот период, и, таким образом, вычленить алкогольный фактор среди других неблагоприятных факторов.

б. Смертность в 1985-1991 гг. Для нашей темы важно, что линия регрессии для 1965-1984 гг. (“а” на рис. 1) может служить прогнозом того, какова была бы смертность после 1984 г., если бы не началась антиалкогольная кампания. Важно подчеркнуть, что эта линия “вобрала” в себя все причины увеличения количества смертей, включая такие, как рост населения и его постарение.

В 1985-1986 гг. смертность резко снизилась (рис. 1) и вплоть до 1991 г. установилась на новом уровне (линия регрессии “б” на рис. 1), который существенно отличался от предыдущего (p<0,01), при этом сохранялся практически тот же темп прироста количества смертей (38,6 тысяч в год). Располагая этими данными, можно рассчитать количество людей, которые могли умереть, но не умерли во время антиалкогольной кампании, что составляет 1,22 миллиона человек (рис. 2 и таблица 2). Это количество определяется отклонением от линии “а” наблюдаемого числа смертей в 1986-1991 гг. Поскольку линия регрессии имеет разброс, возможный разброс для величины сохраненных жизней в 1986-1991 гг. составил 1,03-1,41 миллионов человек.

Рис. 2. Изменение количества умерших в России во время антиалкогольной кампании (а) и рыночных реформ (б) по отношению к предшествующим периодам (1965-1884 гг. на “а” и 1986-1991 гг. на “б”)..

Изменение количества умерших в РоссииTaблица 2. Общее количество смертей и алкогольных психозов и их изменение по сравнению с предшествующими периодами (в тысячах)

Общее количество смертей и алкогольных психозов

Соотношение количества смертей мужчин и женщин представлено на рис. 3 и в таблице 2, которая показывает, что в 1986-1991 гг. количество мужчин и женщин, сохранивших жизнь, соотносится как 2:1 (67,4% и 32,6%), хотя общее количество смертей сходно (0,9:1,0). По отношению к общему количеству умерших в этот период сохранили жизнь 18,2% мужчин и 8,0% женщин. В целом это составляет 12,8% человек по отношению ко всем умершим в этот период (9,5 млн. человек ) или 11,4% по отношению к ожидаемому количеству умерших (10,7 млн. человек), если бы не было непредвиденного снижения смертности во время антиалкогольной кампании. Последний показатель важен для дальнейших оценок алкогольной смертности.

Рис. 3. Общее количество умерших мужчин и женщин в России в 1965-1997 гг.

Более миллиона человек, сохранивших жизнь, — главный позитивный итог антиалкогольной кампании. Существует мнение, что снижение смертности в России во второй половине 1980-х годов было обусловлено также эйфорией от перестройки (Андреев, 1995). Вполне исключить этот фактор трудно, но в настоящее время нет никаких объективных научных данных, подтверждающих такое объяснение. С другой стороны имеются неоспоримые факты, свидетельствующие о резком снижении госпродажи спиртных напитков (таблица 1), снижения всех жестко зависимых от алкоголя показателей заболеваемости (алкогольные психозы), смертности (смерти при циррозах печени и отравлениях алкоголем, насильственные смерти в состоянии опьянения и другие) и преступности (Смирнов, 1990). Никак невозможно предположить, что только пьяницы и алкоголики, которые являются главными поставщиками перечисленных выше диагнозов, стали пить меньше, а остальное население, продолжая пить прежние количества спиртного, радовалось перестройке. Уже многократно показано, что население страны по отношению к выпивке представляет собой более (Ledermann, 1956) или менее жестко взаимосвязанный конгломерат потребителей алкоголя (Skog, 1985). Существуют лишь редчайшие исключения (Lemmens, 1995) из того правила, которое состоит в том, что снижение среднедушевого потребления алкоголя является отражением общего снижения потребления, во всех когортах населения, как среди мало, так и много пьющих граждан. Россия во время кампании едва ли могла быть исключением из этого правила, т.к. антиалкогольные мероприятия в тоталитарной стране имели тотальный насильственный характер и касались практически всех групп населения, включая алкоголиков, о чем свидетельствует резкое снижение числа алкогольных психозов (рис. 5 б), которые могут быть только у больных алкоголизмом. Тотальный характер антиалкогольного прессинга проявился в том, что снижение почти всех зависимых от алкоголя показателей смертности и заболеваемости было линейным по отношению к изменениям потребления алкоголя в 1985-1986 гг. (Немцов, 1995) в отличие от многих других случаев снижения потребления алкоголя в других странах (Skog, 1985). С исследовательских позиций кампания носила характер эксперимента в масштабах всей страны со снижением потребления алкоголя с 14,0 литров на человека в год в 1980-1984 гг. до 11,5 литров в 1986-1991 гг. (средние значения для соответствующих периодов, таблица 1).

С этих позиций приходится признать, что не только 53,7 тысяч человек, которые не умерли в результате алкогольного отравления во время антиалкогольной кампании (таблица 2), но и 1,22 млн. человек, сохранивших жизнь в 1986-1991гг., являются несостоявшимися алкогольными потерями.

Для темы алкогольной смертности важно то, что данные о снижении смертности во время антиалкогольной кампании позволяют судить об уровне алкогольной смертности в первой половине 1980-х годов, непосредственно перед кампанией. Естественно предположить, что до начала кампании умирали те когорты потребителей алкоголя, которые затем сохранили жизнь во время кампании благодаря снижению потребления алкоголя. Такой подход позволяет количественно оценить алкогольную смертность в начале 1980-х годов. В 1980-1984 гг. всего умерло 7,77 млн. человек (1,55 ± 0,26 млн. в год), из которых 11,4% (расчет смотри выше) или 885,7 тысяч (177,1 тысяча человек в год) можно считать алкогольными потерями. И это была далеко не вся алкогольная смертность, а только та ее часть, которая соответствует потреблению 2,5 литров из 14,0 (поскольку произошло снижение с 14 до 11,5 литров или на 18% от общего потребления). Это значит, что потребление одного литра среднедушевого алкоголя в начале 1980-х соответствовало 71,1 тысячам смертей (177,1 тысяч : 2,5 литра) или 51 смерть на каждые 100 тысяч жителей.

В 1980-е годы эксперты ВОЗ считали относительно (!) безопасным для страны среднедушевое потребление 8 литров алкоголя на человека в год и ниже (Хроника ВОЗ, 1983), что на 6 литров меньше оценки реального потребления в России в начале 1980-х. При таком подходе алкогольные потери только за счет “сверхнормативного” алкоголя составляли в России в начале 1980-х годов 426,6 тысяч человек в год или 0,306 тысячи на 100 000. Возможно, реальный урон от потребления 6 литров сверхнормативного алкоголя был несколько меньше, т.к. зависимость потерь от уровня потребления была линейной от 10 до 14 литров (Немцов, 1997б и 1997в), а ниже этих пределов, скорее всего, происходило отклонение от такой зависимости в сторону уменьшения потерь в расчете на литр алкоголя. Однако эти потери могли быть и больше за счет двух факторов. Первый — лаговые эффекты, т.к. расчеты строятся на сравнении двух периодов, один из которых был динамичным по потреблению (1986-1991 гг.), из-за чего алкогольный урон в этот период мог еще не проявиться в полной мере. Во-вторых, потребление 8 литров алкоголя, которое низким не назовешь, тоже не обходится населению даром и приносит некоторые дополнительные потери. Т.о. не будет натяжкой считать, что в начале 1980-х прямые и непрямые алкогольные потери России составляли приблизительно 400 тысяч человек в год или около 25% от общего годового числа всех смертей, тогда как официально зарегистрированные связанные с алкоголем смерти составили 1,75%. Для сравнения соответствующий урон США в начале 1980-х годов составлял от 105 тысяч (Stinson et al.,1993) до 200 тысяч (Mocher, 1988) по разным оценкам или от 5 до 9% всех смертей.

Состав причин смерти, внесших основной вклад в общее снижение смертности у мужчин представлен на рис. 4. Как видно, в 1985-1986 гг. у мужчин существенно снизилось количество смертей почти всех главных классов причин смерти (p<0,001), которые составляют подавляющее большинство всех смертей (77,8%). “Прочие заболевания”, которые также снизились в это время (p<0,01), на рис. 4 не обозначены. Исключение составили новообразования, инфекционные и паразитарные заболевания, что, скорее всего, исключает возможность систематической подтасовки данных ради политических целей. Т.о. большинство классов причин смертности синхронно “откликнулись” снижением на снижение потребления алкоголя во время антиалкогольной кампании, обнаруживая, тем самым, связь формально неалкогольных причин смерти с потреблением алкоголя. Эти данные показывают, что в России подавляющая часть алкогольной смертности носит скрытый характер: в 1980-1984 гг. в государственной статистике смерти по “причинам, связанным с употреблением алкоголя”, составили 1,75% от общей смертности, тогда как расчеты показывают, что они значительно превышали 11,4% и возможно достигали 25%.

97,7% алкогольной смертности в официальных данных составляли отравления алкоголем, т.е. прямые алкогольные потери, да и то, вероятно, учтенные не полностью. Так, в качестве алкогольных учитывалось меньше 10% циррозов печени, хотя во всем мире они составляют более половины смертей от этой причины (Audigier, 1984). Среди “причин, связанных с употреблением алкоголя”, вообще не значились смерти при острых панкреатитах, которые в большинстве связанны со злоупотреблением алкоголем (Огурцов, 1998).

За какими диагнозами и в каких соотношениях скрывалась алкогольная смертность? Часть алкогольных потерь мужского населения в первой половине 1980-х и, соответственно, сохраненные жизни во второй половине делились поровну между соматическими (9,2%) и внешними причинами (9,1%), т.е. несчастными случаями, отравлениями, травмами и насильственными причинами. Последняя группа причин вносила главный вклад в алкогольную смертность (49,9%, таблица 3), несмотря на то, что составляет всего 18% от общей смертности. Это происходит потому, что более половины этих смертей (55,5%) прямо или косвенно связаны с алкоголем, что подтверждается анализом секционного материала, как в Москве, так и в 25 регионах России в 1981-1984 гг.: 53,1% и 58,4% аутопсий соответственно выявили алкоголь в крови умерших (Немцов, 1997б). Следует отметить, что в государственной статистике (форма С51 Госкомстата РФ) среди смертей от внешних причин доля смертей “в состоянии алкогольного опьянения” лишь изредка превышала 10%.

Второе место по вкладу в алкогольные потери занимали смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, которые составляли 28,0% от общей алкогольной смертности. По сути дела почти вся эта смертность составляет непрямые алкогольные потери, а точнее сказать — скрытую алкогольную смертность. Главный механизм сопряжения сердечно-сосудистой патологии с употреблением алкоголя состоит в том, что хроническая алкогольная интоксикация осложняет течение заболеваний этого класса и является дополнительным фактором риска (Anderson, 1995), а с другой стороны — злоупотребление алкоголем часто осложняется сердечно-сосудистыми заболеваниями, увеличивающими риск смерти (Anderson, 1995). В последние годы появились данные исследований на людях и животных, свидетельствующие о том, что риск сердечных заболеваний резко возрастает в случае массивных выпивок (ударных доз) за счет изменения в крови соотношения липопротеинов высокой и низкой плотности, концентрации ряда других соединений, совокупно повышающих риск тромбозов сердечных сосудов, сердечных аритмий и гипертонии (McKee and Britton, 1998).

Можно указать на следующие причины того, что алкогольная патология в России остается скрытой:
bullet тривиальная халатность медицинского персонала при постановке посмертного диагноза,
bullet низкая квалификация врачей в диагностике алкогольных причин заболевания и смерти,
bullet слабость технической базы паталого-анатомической службы в стране,
bullet прямая фальсификация алкогольного диагноза смерти и подмена его наиболее частым, сердечно-сосудистым диагнозом в связи с нежелательными для родственников умершего социальными или психологическими последствиями и, наконец,
bullet корыстные цели.

Можно предположить, что в 1990-х годах все эти причины искажения диагностики алкогольных причин смерти продолжали играть свою роль. Это иллюстрирует анализ смертности в Курске, проведенный в 1991 г. (Тишук, 1997). Было установлено, что у 29% мужчин и 8% женщин, у которых в качестве причины смерти была зарегистрирована одна из болезней системы кровообращения, в крови присутствовал алкоголь. При этом у 9% мужчин и 3% женщин содержание этанола составляло 4‰ , т.е. “дозы, определенно смертельной даже для относительно здорового организма”, а у 2,6% мужчин и 1,3% женщин содержание алкоголя достигало от 5‰ до 6‰ , т.е. “концентрации, однозначно несопоставимой с жизнью”. Остается только гадать, в силу каких причин патологоанатомы скрыли диагноз случайного отравления алкоголем у 11% мужчин и 5% женщин, внесенных в государственную статистику смертности с диагнозом болезней системы кровообращения.

В 1990-х годах перечисленные выше причины искажения диагностики алкогольных причин смерти дополнились новыми, например, связанными со страховой медициной и различием ее расценок оказания медицинской помощи больным с разными диагнозами.

Возможно, что те же механизмы сокрытия алкогольной смертности характерны и для легочной патологии, хотя более вероятно, что при этих заболеваниях злоупотребление алкоголем встречается чаще (почти в половине смертельных исходов) по сравнению с сердечно-сосудистой патологией (таблица 3).

Сходное распределение алкогольных смертей по официально зарегистрированным диагнозам наблюдалось у женщин (Немцов, 1995, стр. 101). Различие состояло в том, что у женщин алкогольная смертность была в целом в три раза меньше по сравнению с мужчинами и в половине случаев скрывалась за сердечно-сосудистыми диагнозами, но в два раза реже — за внешними причинами.

в. Смертность после 1991 г. Линия регрессии для 1986-1991 гг. (пунктир “б” на рис. 1) может служить прогнозом для следующего периода (1992-1997 гг.). Иначе говоря, линия “б” на рис. 1 приближенно показывает, какова была бы смертность в России, если бы в 1992 г. не начался резкий рост смертности, связанный с быстрым повышением потребления алкоголя и новыми социально-экономическими потрясениями, сопровождавшими рыночные реформы. В 1992-1996 гг. смертность резко увеличилась, существенно отклонившись в большую сторону от линии регрессии “б” ( p<0,01).

Максимум смертности был достигнут в 1994 г., после чего началось ее снижение. В 1997 г. количество смертей уже не отличалась существенно от тенденции, сформировавшейся в 1986-1991 гг. (линия “б” на рис. 1). Отклонение от линии регрессии предшествующего периода составило в 1992-1996 гг. 1,52 миллиона человек (рис. 2). Возможный разброс для величины дополнительных потерь в 1992-1996 гг. составил 1,16-1,88 миллионов человек.

Ранее показано, что смертность как мужчин, так и женщин во время антиалкогольной кампании хорошо коррелирует с оценкой реального потребления алкоголя (Немцов, 1995). Существуют и другие доказательства связи снижения смертности со снижением потребления алкоголя в тот период (Немцов, 1997, Shkolnikov and Nemtsov, 1997). Сверхсмертность в 1992-1996гг. (рис. 1) обычно связывают с факторами социально-экономического кризиса, а также значительно возросшими в это время убийствами и войной в Чечне. Как указано выше (Leon et al., 1997, Shkolnikov and al., 1998), такие факторы, как обеднение населения и слабость здравоохранения, а также изменение экологических условий, действительно снизивших качество жизни в России, не могут быть признаны существенными для объяснения столь значительного повышения смертности. А каков в это время вклад алкоголя в смертность?

По сравнению с периодом антиалкогольной кампании, среднедушевое потребление в это время выросло, но лишь немногим превышало уровень, который существовал до начала кампании (14,0 литров на человека в год в 1980-1984 гг. и 14,9 в 1994 г., таблица 1), а смертность существенно превышала не только уровень 1986-1991 гг., но и 1965-1984 гг. (рис. 1), и не только по общему количеству смертей (таблица 2), но и по коэффициентам смертности на 100 000 населения (Вишневский и Школьников, 1997). Возникает вопрос, связан ли рост смертности с изменением уровня потребления алкоголя, а если связан, то насколько и каким образом?

Для ответа на первый вопрос можно сопоставить общую смертность с явлениями, более жестко зависимыми от потребления, с таким, например, как смерти при отравлении алкоголем (рис. 5а) или алкогольные психозы (рис. 5б). При таком сопоставлении, прежде всего, обращает внимание синхронность изменений двух видов смертности как до 1992г., так и после: рост в 1992-1994 гг. и снижение в 1995-1997 гг. Аналогичную динамику имели также алкогольные психозы (рис. 5 б). Аналогия не может быть прямым доказательством, но позволяет предположить, что смертность в 1992-1996гг. в значительной степени была связана с потреблением алкоголя. Обращает на себя внимание тот факт, что сходство уровней потребления в начале 1980-х и начале 1990-х гг. не соответствует различию в уровнях смертности. Это противоречие, скорее всего, означает, что в 1990-х включились новые, неалкогольные факторы, связанные со спиртными напитками, такие, например, как дополнительная токсичность фальсификатов алкогольной продукции.

В 1992 г. в связи с рыночными реформами и отменой Государственной монополии на алкогольную продукцию ситуация на алкогольном рынке радикально изменилась. Изготовление самогона из сахара и других пищевых продуктов стало невыгодным, но появились новые источники фальсификатов, в частности, технический спирт, свободный от акцизных сборов, который, возможно, покрывал более 20% потребления (Немцов, 1995). Были и другие виды фальсификатов. По данным Роскомторга, брак ликероводочных изделий к объему проверенной продукции составил в 1991 г. 5,6%, в 1992 г. 12,4%, в 1993 г. 25,6% и в 1994 г. 30,4%. По данным проверок МВД РФ, доля забракованной продукции была еще выше (от 40 до 70%). Еще хуже было качество импортной ликероводочной продукции — в 1994 г. брак составлял 67,2% проверенных изделий (данные Роскомторга). Эти и многие другие данные свидетельствуют о том, что токсические фальсификаты алкогольной продукции составляли значительную часть потребляемых спиртных напитков. Это не могло не отразиться на здоровье потребителей, что можно показать разными способами, в частности, не выходя за пределы темы смертности.

Сопоставление смертности при отравлении алкоголем (на 100000 населения) с потреблением алкоголя (в литрах на человека в год) показывает, что до 1992 г. эти характеристики изменялись сходным образом (рис. 6; r=0,92 после исключения временного тренда; p<0,01). Некоторое расхождение наблюдалось в 1980-1982 гг., вероятно, за счет ранее организованной реанимационной и наркологической службы, а также в 1986-1987 гг. и меньше в 1991 г., скорее всего за счет лага.

В 1993-1994 гг. произошло очень резкое расхождение показателей за счет того, что смертность при отравлении алкоголем стала “обгонять” потребление. Такое расхождение может иметь несколько объяснений. Одно — неверная оценка реального потребления алкоголя в эти годы. К сожалению, по-настоящему снять такое предположение трудно — Россия, сильно пьющая страна, которая давно уже не знает точно, сколько пьют ее граждане. Слабыми аргументами против такой ошибки могут быть два: сходство трех независимых оценок потребления до 1993 г. (таблица 1) и приведенная выше статистика нарастания брака ликероводочных изделий, дополнительная токсичность которых, складываясь с токсичностью этанола спиртных напитков, повышает вероятность умереть от отравления.

Если это так, то мы можем рассчитать, какому уровню потребления соответствовала смертность при отравлении алкоголем в 1991-1994 гг. (рис.6). В 1994 г. этот уровень составил 17,5 литров на человека в год, что на 2,6 литра (на 17,4%) больше оценки реального потребления. Эта разница является алкогольным (этаноловым) эквивалентом дополнительной токсичности алкогольных фальсификатов в это время. Иначе говоря, в 1994г., на пике смертности, потребляли 14,9 литров на человека в год, а умирали так, будто пили 17,5 литров. Распространять эти оценки на все население, вероятно, не стоит, т.к. легко предположить, что умершие от отравления, в большинстве своем социально сниженные люди, выбирали преимущественно дешевые, а значит и более токсичные напитки. Но приведенные расчеты могут быть приблизительной мерой дополнительной токсичности алкогольной продукции времен рыночных реформ.

Рис. 6, смертность при отравлении алкоголем в 1991-1994 гг.

смертность при отравлении алкоголем в 1991-1994 гг.

Переломным как для общей смертности, так и для смертности, связанной с отравлением алкоголем, был 1994 г., после чего началось прогредиентное снижение этих показателей (рис. 1, 3 и 5 а). Такой же или почти такой же в эти годы была динамика алкогольных психозов (рис. 5 б), смертей при циррозах печени и панкреатитах, т.е. показателей, наиболее жестко зависимых от потребления. Это все позволяет предположить, что в 1994 или 1995 г. в стране началось снижение потребления алкогольных напитков, которое в 1997 г. составляло приблизительно 14,0 литров, т.е. вернулось к исходному уровню начала 1980-х годов. Со снижением потребления алкоголя можно связать также снижение общей смертности (рис. 1) или роста ожидаемой продолжительности жизни, начавшееся в 1995 г. (рис. 7).

Рис. 7. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин и женщин и два показателя потребляемых продуктов питания в 1992-1996 гг. (данные Госкомстата РФ).

Рис. 7. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин и женщин и два показателя потребляемых продуктов питания в 1992-1996 гг. (данные Госкомстата РФ).

Для доказательства такой связи важно отметить, что рост ожидаемой продолжительности жизни, как у мужчин, так и у женщин, начался на фоне резкого снижения качества жизни. Показателями этого могут быть снижение калорийности пищи и содержания в ней белков (рис. 7; данные Госкомстата РФ), сокращение превышения доходов над расходами (с 8,3% в 1993 г. до 2,2% в 1996 г.), почти двукратное увеличение количества безработных (с 1992 по 1996 гг.), увеличение задолженности по зарплате (с 0,9% от фонда заработной платы в 1992 до 11,7% в 1996 г.; Гордон, 1997).

Как уже отмечалось выше, по сравнению с предшествующим периодом дополнительные потери в 1992-1996 гг. составили 1,52 млн. человек (таблица 1). Какая часть из этого урона приходится на алкогольные потери?

Выше было показано, что на каждый литр среднедушевого алкоголя в диапазоне потребления от 10 до 14 литров в начале 1980-х приходился 51 человек из каждых 100 000 человек населения, что соответствует 415,5 тыс. из 952,3 в 1992-1994 гг., для которых имеется оценка реального потребления. Токсичность, которая добавилась в эти годы, добавила если не 17,4% (смотри выше), то, по меньшей мере, еще около 10% или 95 тыс. Для 1992-1994 гг. итог составляет 510 тыс. человек прироста смертей за счет алкоголя или 53,6% от всего прироста смертности. Для сравнения в тот же период было убито 127,4 тыс. человек, значительная часть которых приходится на алкогольные потери, т.к. около 60% убитых и почти 80% убийц во время преступления бывают нетрезвыми (Немцов, 1997б). Также для сравнения можно привести новые данные о погибших в Чечне, военных и мирных жителях — 35,7 тыс. человек за неполных два года (Мукомель, 1997). Общее число убитых, и в Чечне, и за ее пределами, составляет огромные потери, но они значительно уступают алкогольному урону страны.

Этот урон так велик, что может отчасти объяснить снижение потребления алкоголя в последние три-четыре года за счет того, что в период рыночных реформ вымерла значительная часть основных потребителей, т.е. алкоголики и тяжелые пьяницы, которые, как известно, потребляют около половины выпиваемых в стране спиртных напитков (Skog, 1985). Выше было показано, что прямые и непрямые алкогольные потери страны в начале 1980-х составлял около 25% всех смертей. Если эту величину экстраполировать на 1992-1996 гг., когда умерло 10,5 миллионов человек (таблица 2), то алкогольный урон можно приблизительно оценить в 2,5 миллиона человек. Легко допустить, что эти потери были еще больше из-за повышенной токсичности фальсификатов в это время. Не будет большой натяжкой считать, что большинство умерших были алкоголики и тяжелые пьяницы. Первые предположительно составляли в начале 1990-х годов 7% населения или 10 миллионов человек (Энтин и Динеева, 1996), вторые — еще больше, если экстраполировать данные начала 1980-х (около 9%, Бехтель, 1986) или пользоваться новыми данными (около 15%, Simpura et al., 1997). Это значит, что на долю умерших потребителей приходилось не менее 1 литра из 15 литров среднедушевого потребления. Вымирание происходило столь быстро (рис.8), что оно не могло быть компенсировано новыми когортами алкоголиков, т.к. становление алкоголизма требует в среднем 6 (Немцов и Покровская, 1997) и более лет массивного пьянства (Лисицын и Сидоров, 1990).

Рис. 8. Прирост общей смертности (сплошная линия) и при отравлении алкоголем (пунктир) в 1992-1994 гг. по отношению к 1991 г. (стандартизованный коэффициент смертности, мужчины).

Рис. 8. Прирост общей смертности

Рис. 8 показывает, что прирост смертности происходил преимущественно в рабочих возрастах, от 30 до 54 лет и мало затронул пожилые и старческие возраста, а в детских возрастах смертность снизилась. Характерно и то, что прирост общей смертности мужчин происходил почти синхронно с приростом смертности мужчин при отравлении алкоголем; некоторое различие в приросте относилось только к молодым возрастам (с 20 до 39 лет). Нельзя исключить, что это различие отчасти обусловлено фальсификацией диагнозов смерти в этой возрастной группе.

Конечно, есть и другие факторы сокращения потребления. Это государственные мероприятиями по сокращению импорта и внутреннего производства фальсификатов, а также некоторое упорядочивание алкогольного рынка на основе новых законодательных актов. Вероятно, именно такая государственная деятельность лежит в основе относительного роста цен на алкогольную продукцию по сравнению, например, с ценами на продукты питания (рис. 9). Перелом в ценах произошел в 1994-1995 гг., а до этого алкогольная продукция относительно дешевела, хотя рост цен на оба вида продукции происходил как до, так и после указанного срока. Упорядочивание алкогольного рынка и дальше должно оставаться главным регулятором алкогольной ситуации в России.

Рис. 9. Сводный индекс цен на продукты питания (ПП) и алкогольные напитки (АН) по данным Госкомстата РФ; АН/ПП — соотношение прироста тех же показателей в России в 1991-1997 гг

Рис. 9. Сводный индекс цен на продукты питания (ПП) и алкогольные напитки (АН)

Возможно, что важным фактором снижения потребления спиртных напитков является обеднение населения и снижение его покупательной способности за счет невыплаты зарплат, когда даже очень дешевая водка оказывается недоступной значительной части потребителей тем более потому, что выросла относительная их цена (рис. 9). Все это можно приблизительно выразить количественно, исходя из данных Госкомстата РФ о не выплаченных зарплатах, количестве безработных и других индикаторов социального неблагополучия.

В связи с очевидной сложностью алкогольной ситуации в России и трудностью учета всех ее переменных, а также в связи с ущербностью государственной статистики можно сомневаться в большой точности представленных выше оценок. Но отсутствие более надежных данных не означает отсутствия проблемы алкогольной смертности. Расчеты следует принимать как приближенную оценку алкогольных потерь. Но и в таком виде результаты работы позволяют представить масштаб алкогольного урона, его место в иерархии других крупномасштабных потерь страны, понять, что на исходе ХХ века российская водка явилась причиной колоссальных и неоправданных потерь человеческого потенциала.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Андреев Е.М. (1995) Есть такой фактор — сволочизм жизни. Химия и жизнь. № 1. С. 51-56.

Бехтель Э.Е. (1986) Донозологические формы злоупотребления алкоголем. М. “Медицина”.

Вишневский А., Школьников В. (1997) Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия. М., Московский Центр Карнеги., выпуск 19.

Гордон Л. (1997) Не выплаченные заработки. Население и общество, № 24, декабрь 1997. Информационный бюллетень Центра демографии и экологии человека Института народно-хозяйственного прогнозирования.

Лисицын Ю.П., Сидоров П.И. (1990) Алкоголизм (медико-социальные аспекты). М. “Медицина”.

Лопаткина Т.Н. (1995) Алкогольная болезнь печени. Новый медицинский журнал. 1. 16-18.

Милле Ф., Школьников В.М., Эртриш В., Валлен Ж. (1996) Современные тенденции смертности по причинам смерти в России 1965-1994. № 2.

Мукомель В.(1997) Демографические последствия этнических и региональных конфликтов в СНГ. Население и общество, № 27, апрель 1997. Информационный бюллетень Центра демографии и экологии человека Института народно-хозяйственного прогнозирования.

Немцов А.В. (1995) Алкогольная ситуация в России. Москва. “Ассоциация общественного здоровья”.

Немцов А.В. (1997а) Потребление алкоголя и зависимые от алкоголя медицинские явления в Москве (1983-1993) — “Социальная и клиническая психиатрия”. 7, 80-87.

Немцов А.В. (1997б) Смертность населения и потребление алкоголя в России. “Здравоохранение Российской Федерации”. 7. 31-34.

Немцов А.В. (1997в) Потребление алкоголя и зависимые от алкоголя медицинские явления в Москве (1983-1993) — “Социальная и клиническая психиатрия”. 7, 80-87.

Немцов А.В. и Покровская И.А. (1997) Применение статистических методов. Сообщение 1. Средние величины. “Социальная и клиническая психиатрия”. 7, 94-98.

Огурцов П.П. (1998) Скрытые потери здоровья населения и бюджета здравоохранения РФ от хронической алкогольной интоксикации (алкогольной болезни). Новости науки и техники. Сер. Мед. Вып. Алкогольная болезнь. ВИНИТИ. № 6,8-20.

Пауков В.С., Угрюмов А.И. (1997) Патологическая анатомия алкогольной болезни. Алкогольная болезнь. № 5. I-IV.

Проблемы, связанные с потреблением алкоголя: угроза для здоровья. (1983) Хроника ВОЗ, 37,10-14.

Политика борьбы с алкоголизмом: проблема общественного здоровья возникла вновь. (1983) Хроника ВОЗ, 37, 15-18.

Смирнов А.И. (ответственный редактор) (1990) Преступность и правонарушения в СССР. М. “Юридическая литература”.

Тишук Е.А. (1997) Медико-статистические аспекты действия алкоголя как причины смертности населения. “Здравоохранение Российской Федерации”. № 2. 34-36.

Угрюмов А.И. (1990) Органная патология и причины смерти больных, злоупотребляющих алкоголем. Вопросы наркологии. 3.47-50.

Энтин Г.М. и Динеева Н.Р. (1996) Формальная оценка распространенности алкоголизма по социальным критериям. Вопросы наркологии. № 3. 77-80.

Anderson P. (1995) Alcohol and risk of physician harm. Holder H.D., Edwards G. (Eds) Alcohol and Public Policy: Evidence and Issues. Oxford Univ. Press. 82-113.

Audigier J.-C., Coppй rй H., Barthй lй my C. Gastroenterol. (1984) Clin. Et biol. 8, 925-933.

Davis C. (1997) Economic transition, health production and medical system effectiveness in the former Soviet Union and Eastern Europe. Paper prepared for the Project Meeting on Economic Shocks, Social Stress and the Demographic Impact, Helsinki, April 17-19.

Ledermann S. (1956) Alcool, alcoolisme, alcoolisation. Donnй es scientifigues de caracte re physiologique, й conomique et social (Institut national d’tude dй mographiques, Travaux et Documents, Cahir # 29), Paris, Press univ. de France.

Lemmens (1995) Individual risk and population distribution of alcohol consumption. Holder H.D., Edwards G. (Eds) Alcohol and Public Policy: Evidence and Issues. Oxford Univ. Press. 38-61.

Leon D.A., Chenet L., Shkolnikov V.M., Zakharov S., Shapiro J.,Rakhmanova G., Vasin S., McKee M. (1997) Huge variation in Russian mortality rates 1984-94: artefact, alcohol, or what ? Lancet; 350; 383-388.

McKee M. and Britton A. (1998) The positive relationships between alcohol and heart disease in Eastern Europe: potential physiological machanisms. Journal of the Royal Society of Medicine. 91. 402-407.

Midanik L. (1982) The validity of self-reported alcohol consumption and alcohol problems: a literature review. British Journal of Addiction, 77,357-382.

Mocher J.F. (1988) Public action and awareness to reduce alcohol-related problems: a plan of action. Journal of Public Health Policy. 9. 17-41.

Nemtsov A.V. (1998) Alcohol-related harm and alcohol consumption in Moscow before, during and after a major anti-alcohol campaign. Addiction 93; 1501-1510.

Shapiro J. (1997) Russian health care policy and Russian health. In Russian Political Development. London. Macmillan.

Shkolnikov V.M., Cornia G.A., Leon D.A., Meslй F. (1998) Causes of the Russian mortality crisis: evidence and interpretations. World Development. 26. 1995-2012.

Shkolnikov V.M., Nemtsov A.V. (1997) The anti-alcohol compaign and variations in Russian mortality. (Eds: J.L.Bobsdilla, Ch.A.Costello and F.Mitchell) Premature Death in the New Independent States. Nat. Acad. Press. Washington. 239-261.

Simpura J., Levin B.M., Mustonen H. (1997) Russian drinking in the 1990’s: patterns and trnds in international comparison. (Eds. J. Simpura and B.M.Levin) Demystifying Russian Drinking. National Research and Development Centre for Welfare and Health. Research Report 85. 79-107.

Skog O.-J. (1985) The wetness of drinking cultures: a key variable in epidemiology of alcoholic liver cirrhosis, Acta Medica Scandinavica, suppl. 703,157-184.

Skog O.-J. (1986) Trends in alcohol consumption and violent deaths, British Journal Addiction, 81, 365-379.

Stinson F.S., Dufour M.C., Steffens R.A., DeBakey S.F. (1993) Alcohol-related mortality in the United States, 1979-1989. Alcohol Health & Research World. 17.251-260.

Treml V. (1997) Soviet and Russian statistics on alcohol consumption and abuse. (Eds: J.L.Bobsdilla, Ch.A.Costello and F.Mitchell) Premature Death in the New Independent States. Nat. Acad. Press. Washington. 220-238.

Zohoori N., Kline L., Popkin B., Kohlmeier. (1997) Monitoring health conditions in the Russian Federation: the Russian longitudinal monitoring survey 1992-1996. Report submitted to the U.S. Agency for international development. Carolina Population Center, Univ. Of North Carolina at Chapel Hill, North Carolina. February 1997.

Комментирование закрыто.