О медикаментозном лечении гипертонической болезни

22 августа 2009 /  
Рубрика: Этажерка

Гипертония- заболевание, при котором усилия врача самой высокой квалификации, применение современнейших препаратов могут быть сведены на нет самим больным, если он не осознал и не соблюдает следующие основные правила.

  1. При любых стадиях гипертонической болезни в обязательном порядке должны выполняться следующие рекомендации:
    1. соблюдение диеты с ограничением поваренной соли и повышенным введением солей калия, магния, кальция;
    2. прекращение курения, которое не только оказывает вредное влияние на органы кровообращения, но и снижает эффективность ряда гипотензивных препаратов;
    3. прекращение или резкое ограничение приема алкоголя;
    4. повышение физической активности — особенно полезны ходьба, плавание, занятия лечебной гимнастикой;
    5. снижение массы тела у больных с ожирением. При начальных стадиях гипертонии выполнение этих рекомендаций может оказаться достаточным для поддержания артериального давления на нормальном уровне. У больных со стабильной артериальной гипертонией применение не фармакологических методов позволяет достичь желаемого антигипертензивного эффекта с помощью меньших доз лекарственных препаратов и, следовательно, меньшим риском возникновения осложнений.
  2. Постоянная, адекватная медикаментозная терапия в сочетании с не медикаментозными методами — основной принцип лечения больных со стабильной гипертонией. Лечение должно быть регулярным и длительным. Только устойчивое снижение уровня артериального давления может существенно облегчить состояние больного, снизит риск сосудистых осложнений. Нельзя лечить стабильную гипертонию короткими курсами.
  3. Следует строго следовать рекомендациям врача в приеме препаратов, так как при резком прекращении лечения может развиться синдром отмены с быстрым подъемом артериального давления до сверхвысоких показателей, аритмией, приступами стенокардии.
  4. Необходимо иметь четкое представление об индивидуальном уровне артериального давления, как в утренние часы, так и в конце рабочего дня, после физических и эмоциональных нагрузок. Время, когда цифры будут самыми высокими, — это и есть Ваш «час пик», встречать который надо во всеоружии, заблаговременно приняв лекарство.Другими словами, всем, кого беспокоит давление, следует завести дневник самонаблюдений и фиксировать в нем все изменения в самочувствии, цифры артериального давления, пульс, название и дозировку принимаемых лекарств, что поможет избежать как передозировок, так и назначения недостаточных доз препаратов.При достижении выраженного гипотензивного эффекта особенно важным является постепенное снижение дозы ле­карственных средств до поддерживающего уровня.
  5. Следует помнить, что различные препараты кроме их полезного действия, могут обладать и побочными эффектами. Поэтому следует избегать советов посторонних лиц: то, что помогает другим, может принести Вам не улучшение, а значительное ухудшение самочувствия.
  6. Следует отказаться от курсового (длительного, систематического) применения клофелина (гемитона) в виду не­продолжительности его гипотензивного действия, необходимости частого приема, побочных эффектов (сухость во рту, выраженное седативное действие с сонливостью, угнетение психоэмоциональной сферы) и ярко выраженного синдрома отмены, проявляющегося резким повышением артериального давления, после прекращения его приема. Клофелин является препаратом скорой помощи. При длительном применении он может способствовать повышению уровня глюкозы в крови, вызвать привыкание и даже зависимость от него.
  7. Следует пересмотреть свое отношение к адельфану, комплексному препарату, в состав которого входит резерпин. Во многих странах уже отказались от резерпина как гипотензивного средства из-за его побочных действий: задержка жидкости в организме, сонливость, ночные кошмары, депрессия, повышение кислотности желудочного сока, изъязвление слизистой оболочки желудка, понос, набухание слизистой оболочки носа, сухость во рту, ослабление потенции у мужчин. Единственное его достоинство — относительная дешевизна и практически постоянное наличие в аптечной сети.
  8. Важно подчеркнуть, что быстрое и значительное снижение артериального давления может, особенно при поражении сосудов мозга, сердца и почек, привести к ухудшению кровоснабжения. Следует помнить, что нередко пожилые люди более чувствительны к лекарствам и им нужны меньшие дозы.При надежном эффекте терапии (стойкая, более 4-8 недель, нормализация или существенное снижение артериального давления) возможно осторожное (ступенчатое) снижение доз применяемых препаратов (поочередно на 25-30% от исходной) с продолжительностью ступени не менее 4 недель.Если лечение проводилось в стационаре и достигнута нормализация артериального давления, то при выписке дозу лекарств нужно несколько увеличить (примерно на 20-25% или оставить прежней, ориентируясь по самочувствию и уровню артериального давления).
  9. Большинство гипотензивных препаратов обладают способностью задерживать в организме ионы натрия и воду, поэтому диета больных гипертонической болезнью должна предусматривать ограничение поваренной соли до 5,0 г в сутки, ограничение жидкости до 1,0-1,2 л.
  10. Тем, кто систематически принимает гипотензивные препараты, не следует увлекаться белковой пищей. На фоне белков, особенно животных, происходит более быстрое при­выкание к лекарствам и они становятся менее эффективными. 1-2 раза в неделю очень полезна рисово — фруктовая диета.Лекарство надо запивать теплой водой (что улучшает всасывание), а при резком подъеме артериального давления — разжевать и положить под язык (или проглотить), не запивая.

Начало медикаментозной терапии

В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения рекомендуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию. В группах пациентов со средним и низким риском началу медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения артериального давления и контроля других факторов риска с помощью немедикаментозной программы лечения (табл. 11). Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес. В группе низкого риска продолжительность немедикаментозной программы достигает 12 мес.

Таблица 11.

Степень Риска и тактика лечения больных артериальной гипертонией

Степень АГ

Группа низкого риска

Группа среднего риска

Группа высокого и очень высокого риска

Высокое нормальное АД(130-139/85-89)

Изменение образа жизни

Изменение образа жизни

Медикаментозная терапия

Степень 1 (140-159/90-99)

Изменение образа жизни (до 12 мес.) При неуспехе- медикаментозная терапия

Изменение образа жизни ( до 6 мес.) При неуспехе- медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия

Степень 2 и 3(>160/>100)

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия

Специального внимания требуют пациенты с высоким нормальным артериальным давлением (130—139/85—89 мм рт. ст.), у которых имеется сахарный диабет, почечная и/или сердечная недостаточность. В этой группе больных требуется ранняя активная медикаментозная терапия, которая позволяет предупредить прогрессирование осложнений .

Выбор антигипертензивного препарата

Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. Контролируемые клинические исследования — основа доказательной медицины — свидетельствуют о неоспоримых преимуществах в этом плане ?-блокаторов и диуретиков. Однако следование жесткой рекомендации выбора диуретиков и ?-адреноблокаторов при наличии хорошо переносимых и эффективных новых классов препаратов необоснованно.

Замедление снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности с начала 90-х годов в странах, добившихся значительных успехов в борьбе с артериальной гипертонией, определило приоритетность двух направлений в лечении этого состояния: акцент на нормализацию артериального давления и поиск средств, которые не только снижали бы артериальное давление, но и предупреждали или замедляли прогрессирование осложнений.

Индивидуальный выбор препарата

При выборе средства для начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определенных препаратов. Ситуации необходимого выбора препаратов определяются тем, что в контролируемых исследованиях они достоверно улучшали прогноз при перечисленных заболеваниях. Кроме того, на основании предварительных результатов клинических исследований выделяют еще ряд возможных показаний к назначению определенных антигипертензивных средств. По возможности препарат выбора должен не только снижать артериальное давление, но и улучшать (или по крайней мере не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Важным аспектом являются социально-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого препарата для пациента.

Продолжительность лечения.

Артериальная гипертония требует постоянного лечения индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение артериальной гипертонии. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно: 1) добавить второй препарат другого класса или 2) заменить первый препарат в случае плохой его переносимости. Интервал между ступенями лечения должен составлять не менее 4 нед. при отсутствии необходимости в более быстром снижении артериального давления или непереносимых нежелательных явлений.

Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антигипертензивных средств. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль артериального давления, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Прежде чем изменить терапию, необходимо оценить возможные причины ее недостаточной эффективности.  Если артериальную гипертонию удается контролировать в течение, по крайней мере 1 года, то можно попытаться уменьшить дозы и число антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать пациентам, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе лечения.

Критерии эффективности антигипертензивной терапии

При оценке эффективности лечения артериальной гипертонии выделяют кратко-, средне- и долгосрочные цели (табл. 13). Краткосрочной целью лечения является максимальное снижение артериального давления до хорошо переносимого уровня, среднесрочной целью — предупреждение появления или прогрессирования поражения органов-мишеней, долгосрочной целью лечения пациентов с артериальной гипертонией — предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни.

Таблица 13.

Критерии эффективности антигипертензивной терапии

Краткосрочные(1-6 мес. от начала лечения) Снижение САД и ДАД на 10% и более или достижение целевого уровня АД
Отсутствие гипертонических кризов, сохранение или улучшение качества жизни
Влияние на изменяемые факторы риска
Среднесрочные(>6 мес. от начала лечения) Достижение целевых значений АД
Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений
Долгосрочные Стабильное поддержание АД на целевом уровне
Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней
Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что выбор способа лечения (препарат, его доза и периодичность приема) осуществляется только врачом. Ни в коем случае нельзя испытывать на себе лекарства, которые «помогли» другим.

Еще раз повторим основные принципы медикаментозной терапии, которые должен знать пациент, страдающий гипертонической болезнью:

  • необходим длительный («пожиз­ненный») прием медикаментов;
  • доза препарата не может быть установлена один раз и навсегда;
  • в процессе лечения возможна смена препарата (препаратов);
  • препарат назначается с учетом влияния на факторы риска и сопутствующие заболевания («каждому больному — свой препарат»);
  • следует использовать препараты длительного действия (так чтобы принимать его было удобно 1-2 раза в день);
  • целесообразнее использовать комбина­цию двух (иногда — трех) препаратов, но в гораздо меньших дозах, чем если бы применялся один препарат;
  • случайный резкий подъем артериального давления не является основанием для смены принимаемых лекарств.

КАКИЕ ЛЕКАРСТВА СЛЕДУЕТ ПРИНИМАТЬ, ЕСЛИ РЕЗКО ПОВЫСИЛОСЬ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Подъемы артериального давления, сопровождающиеся симптоматикой гипертонического криза, требуют безотлагательного терапевтического вмешательства. При резком ухудшении самочувствия, которое может сопровождаться головной болью, рвотой, временной потерей зрения, онемением языка, лица или руки, необходимо вызвать «Скорую помощь», а до прихода врача принять любой из ниже перечисленных препаратов.

Больные гипертонической болезнью должны знать, что время от времени могут возникать несколько неожиданные ситуации в виде резкого подъема артериального давления — так называемые «гипертонические кризы». Внезапный подъем артериального давления может сопровождаться сердцебиениями, потливостью, беспокойством, головными болями, головокружениями, нарушением зрения, неприятными ощущениями в области сердца. Возникновению гипертонического криза может способствовать период напряженной работы, недостаточный сон, употребление большого количества соленых продуктов, атмосферная неустойчивость, нервно-психические факторы; иногда гипертонический криз возникает, если пациент забывает вовремя принять лекарство.

В качестве скорой помощи следует использовать короткодействующие препараты из группы АК — коринфар, нифедипин, кордафен; таблетку следует положить под язык, снижение артериального давления наступает через 20-30 минут, если снижения артериального давления не происходит, следует повторить прием препарата и вызвать врача.

Нифедипин (коринфар, кордафлекс, адалат, форидон) — применяют при гипертонических кризах, требующих постепенной нормализации артериального давления. Его действие начинается в течение первых 5-10 мин после приема. Таблетку или капсулу с нифедипином разжевывают и рассасывают. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык — 4-5 ч. Надо помнить, что данный препарат может вызывать увеличение ЧСС.

Клофелин (гемитон, катопрессан). В настоящее время в связи с краткостью действия и значительным числом побочных эффектов таблетки клофелина следует использовать лишь для купирования гипертонических кризов, принимая их под язык, где они быстро и полностью всасываются.

Капотен (каптоприл). Для купирования гипертонического криза может быть использован сублингвальный (под язык) прием препарата. Действие начинается через 10-15 мин и продолжается 4-6 ч.

При приеме лекарств, снижающих артериальное давление, могут возникать побочные явления. В аннотациях, прилагаемых к упаковкам лекарств, указываются все возможные побочные действия, и пациенты пугаются, полагая, что эти явления обязательно будут у них. Это совершенно неверное мнение: дело в том, что частота этих побочных действий невелика (редко превышает 1%, т.е. они встречаются у одного пациента из ста, принимающих препарат; кроме того, выраженность этих явлений обычно невелика и редко препятствует продолжению лечения). Тем не менее, больной должен быть внимателен к своим ощущениям, появляющимся при приеме того или иного препарата, и сразу же сообщить об этом лечащему врачу. Пациент также не должен удивляться, если врач назначает не один, а два или даже три препарата одновременно. Дело в том, что прием двух (трех) препаратов, но в меньших дозах, лучше снижает артериальное давление, полноценнее предохраняет внутренние органы и сосуды от вредного воздействия высокого артериального давления, обладает гораздо меньшим количеством побочных действий и их выраженностью.

Необходимо помнить, что нельзя самостоятельно отменять препарат, необходимо обязательно посоветоваться с врачом.

Еще раз напоминаем, что полностью вылечиться от гипертонической болезни (как, например, от гриппа) нельзя, но с помощью измененного образа жизни и приема лекарств можно удержать артериальное давление на приемлемом уровне и избежать осложнений. Лечение гипертонической болезни должно быть регулярным и длительным, нередко всю жизнь.

Итак, подведем итоги. Для того, чтобы успешно бороться с недугом, больному гипертонией необходимо изо дня в день соблюдать следующие «правила игры»:

нельзя

  • Курить.
  • Есть соленую, острую, жирную пищу.
  • Набирать лишние килограммы.
  • Злоупотреблять спиртным, особенно совмещать возлияния с приемом лекарств.
  • Работать ночами, спать менее 7 часов.
  • Нервничать по пустякам.
  • Вести малоподвижный образ жизни.
  • Пропускать или прекращать прием лекарств, назначенных врачом.
  • Испытывать на себе лекарства, которые «помогли» соседке(брату, свату и т.д.).

нужно

  • Бросить курить.
  • Ограничить потребление соли.
  • Есть больше зелени, фруктов, продуктов, богатых калием и магнием.
  • Постараться сбросить лишние килограммы.
  • Уметь переключаться, не зацикливаться на неприятностях.
  • Больше двигаться.
  • Регулярно измерять артериальное давление.
  • Выполнять все рекомендации врача.
  • Особенно тщательно следует прислушиваться к тому, что касается приема препаратов.

Для удобства самоконтроля, а также при визитах к врачу рекомендуем чаще обращаться к дневнику гипертоника.

Комментирование закрыто.